患者王某某，男，5岁，主因“间断右侧面部及上肢抽搐半个月”于年2月11日经门诊以“双侧额顶病变”收住入院。

病史：患者于半月前，无明显诱因突发右侧面部、口角及上肢抽动，伴有言语不能。无意识障碍、口吐白沫、大小便失禁及双眼上吊，持续约30分钟后自行缓解，医院，行头颅CT扫描显示：双侧颞顶低密度影，建议行颅脑MRI扫描。4天后患者临床症状再次发作，持续约10分钟自行缓解。行颅脑MRI增强扫描显示：双侧额顶叶斑点状强化灶。患者转诊于我院。既往体健，自然分娩，诉出生时出现缺氧病史（具体不详），母乳喂养，否认家族性异常病史。

入院查体：生命体征平稳，神志清楚，查体合作，言语流利，正确应答，遵嘱活动。全身咖啡色斑（直径大于15mm）8处。四肢肌力及肌张力正常，深浅感觉正常，双侧巴氏征阳性。影像学检查：颅脑CT及MRI（外院）：双侧额顶叶病变。

入院诊断：1.双侧额顶叶病变，考虑低级别胶质瘤；2.神经纤维瘤病Ⅰ型；3.症状性癫痫。

诊疗经过：入院后为明确病变性质，行颅脑MRS检查提示：右侧额顶叶-半卵圆中心、左侧额叶-侧脑室旁占位性病变，考虑低级别胶质瘤可能性大，结合临床及双侧视交叉改变考虑神经纤维瘤病Ⅰ型。眼科裂隙检查可见：虹膜粟粒橙黄色圆形小结节，为错构瘤，也称Lisch结节3-4个。为获取病理学诊断，分别于年2月17日及3月6日行立体定向下穿刺活检术，术后病理结果显示：胶质细胞轻度增生，免疫组织化学CFAP胶质细胞阳性并轻度增生。追问家族史，患者母亲及哥哥全身均多发牛奶咖啡斑。两人行颅脑及脊髓MRI扫描未见明显异常。

为了解该病遗传学特征，行血液基因学检查显示：在受检者NF1基因发现c.CA（编码区第号核苷酸由C变成A）杂合核苷酸变异。该变异导致第89号氨基酸由Thr变为Lys（p.Thr89Lys），为错义变异。可能导致蛋白质功能受到影响。受检者其母及兄该位点均为杂合子。该变异致病性尚未见文献报道。该变异不属于多态性变化，在人群中发生的频率极低。NF1基因是神经纤维瘤1型（Neurofibromatosis1）的致病基因，为常染色体显性遗传方式（AD）。对于该类遗传方式，杂合变异可能导致发病。根据NFI诊断标准（美国NIH，）确诊为神经纤维瘤病Ⅰ型。鉴于患者年幼，且临床症状仅表现为癫痫发作，给予丙戊酸钠抗癫痫治疗，随访10个月，未见癫痫发作。

讨论：神经纤维瘤病为常染色体显性遗传病，是基因缺陷使神经嵴细胞发育异常导致多系统损害。根据临床表现和基因定位分为神经纤维瘤病I型（NFI）和Ⅱ型（NFⅡ）。根据年年美国NIH诊断标准，符合以下六项中的两项即可诊断：6个或6个以上牛奶咖啡斑，青春期前最大直径5mm，青春期后15mm；腋窝和腹股沟区雀斑；2个或2个以上神经纤维瘤或丛状神经纤维瘤；一级亲属中有NFI患者；2个或2以上Lisch结节；骨损害。

神经纤维瘤病I型基因位于染色体17q11.2，外显率高，患病率为3/10万。主要临床表现为

皮肤症状

（1）几乎所有病例出生时可见皮肤牛奶咖啡斑，形状大小不一，边缘不整，不凸出皮面，好发于躯干非暴露部位；青春期前6个以上5mm皮肤牛奶咖啡斑（青春期后15mm）具有高度诊断价值，全身和腋窝雀斑也是特征之一。患者本人，患者哥哥及母亲皮肤均存在皮肤表现

（2）大而黑的色素沉着提示簇状神经纤维瘤，位于中线提示脊髓肿瘤。（3）皮肤纤维瘤和纤维软瘤，在儿童期发病，主要分布于躯干和面部皮肤，也见于四肢，多呈粉红色，数目不定，可多大数千、大小不等，多为芝麻、绿豆至柑桔大小，质软；软瘤固定或有蒂，触之柔软而有弹性；浅表皮神经的神经纤维瘤似珠样结节，可移动，可引起疼痛、压痛、放射痛或感觉异常；丛状神经纤维瘤是神经干及其分支弥漫性神经纤维瘤，常伴皮肤和皮下组织大量增生，引起该区域或肢体弥漫性肥大，称神经纤维瘤性象皮病。患者母亲存在该皮肤表现。

2.神经症状，约50%的患者出现神经系统症状，主要由中枢、周围神经肿瘤压迫引起，其次为胶质细胞增生、血管增生和骨骼畸形所致。患者立体定向穿刺活检证实为病变为胶质细胞增生。

3.眼部症状，上睑可见纤维软瘤或丛状神经纤维瘤，眼眶可扪及肿块和突眼搏动，裂隙灯光可见虹膜粟粒橙黄色圆形小结节，为错构瘤，也称Lisch结节，可随年龄增大而增多，是NFI特有的表现。眼底可见灰白色肿瘤，视乳头前凸；视神经胶质瘤可致突眼和视力丧失。患者眼科裂隙灯检查可见Lisch结节3-4枚。

4.常见的先天性骨发育异常，包括脊柱侧突、前突和后凸畸形、颅骨不对称、缺损和凹陷等。肿瘤直接压迫可导致骨骼改变，如听神经瘤引起内听道扩大，脊神经瘤引起椎间扩大、骨质破坏；长骨、面骨和胸骨过度生长、长骨骨质增生、骨干弯曲和假关节形成也较常见；肾上腺、心、肺、消化道及纵隔等均可发生肿瘤。

神经纤维瘤病Ⅰ型的确诊依赖于临床表现、家族史、影像学、病理学及基因学分析。在该病例中我们做了以上系统的检查，最终确诊该病。

图1：患者本人

图2：患者母亲

图3：患者哥哥

4.患者颅脑MRI平扫及强化

图5：患者视神经MRI

图6：患者视神经MRS

图7：立体定向穿刺活检病理

图8：基因学检测