临床表象纷繁杂陈何以见微知著，去伪存真，直击要害？个中奥妙尽在诊疗思维！

乘着Professor-X“上海站”首战告捷的东风，Professor-X档案揭秘——诊疗思维、会诊时刻巅峰交流会于年5月14日在北京拉开帷幕。医院卢海教授、彭晓燕教授担任本次大会主持，会议特邀嘉宾马志中教授、张风教授、戴虹教授、杨柳教授、王海林教授、姜燕荣教授、窦宏亮教授、李毅斌教授、刘瑜玲教授进行精彩点评和深入剖析。周海英、齐慧君、喻晓兵、李志清、李骏、郭彤、肖骏、张昊、韩梅、赵丽丽共10位讲者依次为大家带来精彩的病例分享，又一轮眼底疾病诊疗思维的头脑风暴嗨翻全场。

点评嘉宾团：马志中教授、卢海教授、张风教授、戴虹教授、彭晓燕教授、杨柳教授、王海林教授

周海英：像雾像雨又像风——一个似是而非

的病例的诊断思路

医院的周海英医生分享了一例后巩膜炎的诊疗思辨过程。患者是年轻女性，主诉左眼突发无痛性视力下降4天，眼科检查：L:视力指数，眼底后极部多个泡性视网膜脱离、颞下方视网膜下灰白色球壁包块伴周边视网膜脱离。分析疾病的诊疗思维，首先应对于病变性质进行判断，是肿瘤性？还是炎症性？如果考虑肿瘤性，首选的检查：彩超、MRI、X线等；如果倾向于病变是炎症性，首先应进行FFA、ICGA、OCT以及实验室检查。综合患者的各项检查结果并结合患者病史，周医生及现场专家排除了常见的脉络膜肿瘤以及炎症，拟诊为“左眼后巩膜炎”。在试验性行糖皮质激素治疗后患者病情好转（左眼球后注射甲强龙40mg，2天后复查患者左眼视力提高至0.5，眼底照相、OCT显示视网膜下液明显吸收，包块减小），“肿物”对糖皮质激素敏感（支持炎性的改变）、对侧眼无炎性改变且无伴发其他全身系统疾病（头痛、耳鸣、白癜风、白化病等）等情况（排除了原田氏病的可能），更加验证了后巩膜炎的诊断。此后继续进行局部及口服糖皮质激素治疗，患者病情进一步好转，左眼视力提高至0.8。6月后复查时病情稳定，各项检查基本在正常范围。

　　“事出反常必有妖”。在谈到此类疾病的诊疗思维时，周医生讲到：在看到类似非常常见的病变却伴有反常的其他表现时，我们常需要换个思路，并一定小心谨慎下结论。首先，本例患者的眼底表现及FFA、OCT等结果需要与VKH鉴别：两者均有多个泡性视网膜脱离（眼部表现）、多湖样的的荧光积存（FFA），视网膜下积液（OCT），但VKH常见的明显视盘的充血、视盘高荧光（FFA）以及劈裂层间典型的“膜样结构”、“隔样结构”（OCT）在本病例却没有见到。除上述反常点，仍有其他不容忽视的反常所在：单眼发病，无全身其他系统疾病，伴球壁“肿物”等。其次，对于眼底表现的“肿物”，是否为占位性疾病，我们也要分析其反常所在：“肿物”局限于颞下，且较大面积的视网膜脱离（远超肿物大小的），结合比较脉络膜肿瘤常见检查（眼部彩超、MRI）的表现，最终我们可以排除肿瘤。周医生与大家共同回顾分析了脉络膜肿物的超声学特点以及球壁肿物影像学鉴别诊断，同时针对后巩膜炎的疾病特点做了系统总结：发病年龄大小不一，相对集中在中老年；40岁之前发病女性多见；多数不伴有系统性疾病（70.7%）；多单眼发病；以及分类（弥漫性、结节性、坏死性）、临床表现及治疗预后（糖皮质激素治疗多有效，治疗后症状体征消失）等信息。

　　周医生还就疾病的诊疗思维做了小结：要重视不合常规之处；完善相关检查，寻找支持诊断的证据； 　　医院齐慧君医生为我们带来了两例不同分型的PCV患者的治疗，引发大家对PCV治疗的重新思考。齐医生首先回顾了PCV的特征性眼底改变（息肉状病灶、BVN、出血性/浆液性PED、大片视网膜下出血），以及年亚太共识PCV的诊断标准和临床分型（静止型，渗出型，出血型），并引述部分研究成果：PCV治疗的终极目标是息肉样病灶消退，联合治疗优于单药治疗或单独PDT治疗（EVEREST研究），雷珠单抗起始联合PDT治疗可以显著减少追加治疗次数（Fujishan研究）。

　　病例1为老年男性患者，主诉视力下降并视物变形10天，数个结节状高荧光灶（ICGA）、视网膜下液（OCT），根据主诉及检查结果诊断PCV明确，对于治疗方案的选择（抗VEGF？PDT？起始联合？延迟联合？激光？抗VEGF+激光?）大家意见并不完全统一，大多数与会人员（55%）选择起始（抗VEGF+PDT）联合治疗。在研究查阅了文献之后，齐医生总结了PDT治疗PCV的特点，研究证明单药抗VEGF治疗优于PDT治疗，且能够反复应用。最终本例患者选择单药抗VEGF治疗后效果理想，注药后3周视力提升、渗漏减少、视网膜下液吸收且息肉状病灶减小，继续2次单药治疗，息肉状病灶完全消退且视力稳定恢复（随访1年）。

病例2患者的临床表现及检查结果与病例1患者极其相似，单药抗VEGF治疗5针后患者视力提升、渗漏减少、视网膜下液吸收，但息肉状病灶变化却不明显。鉴于息肉状病灶位于黄斑中心凹外，最终给予激光治疗，病灶消退，预后良好。对于两例PCV患者的治疗方案的不同，齐医生分析与PCV不同分型有关，新加坡学者根据ICGA、FFA的表现将PCV分为A、B、C三型，在PDT治疗后A型预后优于B型优于C型。提示PCV预后与其分型、病变基因、病变大小、年龄等多因素相关。

最后，关于PCV的治疗，齐医生总结指出PCV的治疗视力越来越受到 　　卢海教授总结PCV的治疗现状：抗VEGF已成为PCV治疗的主力担当，但相对传统的治疗（PDT、激光）并没有退出历史舞台，仍然会在某种程度上发挥应有的作用。

喻晓兵：莫因浮云遮望眼——黄斑水肿的病因追踪

医院喻晓兵医生分享了一例黄斑水肿患者的诊疗过程，这是一例糖尿病患者，于外院先后3次行抗VEGF（联合TA）治疗后复发来医院就诊。外院考虑黄斑水肿的病因为炎症性可能性大，喻医生进行了详细的检查，发现下方有视网膜脱离，结合所有检查结果，与参会人员进行了深入的分析，并最终诊断为视网膜血管增生性肿瘤继发黄斑水肿。因为肿瘤位于上方周边部，所以容易被忽视。之后对肿瘤进行了激光和冷冻联合眼内激素治疗，病情稳定。对于黄斑水肿的病因，喻晓兵医生指出，主要见于：糖尿病视网膜病变、CRVO/BRVO、视网膜血管炎、葡萄膜炎、眼内肿瘤、白内障术后等。而对于复杂的黄斑水肿的病因诊断，一定要认真仔细分析病例，全面综合考虑，详细进行眼部检查，追问全身病史（必要时继续全身检查），诊断明确后对因对症治疗。

　　对于黄斑水肿的诊疗思维，彭晓燕教授指出黄斑水肿是非常常见的临床体征，造成黄斑水肿的原因太多，最好是按“追因“进行病因分类（炎症性？血管性？肿瘤性？）。如果是用排除法需排除所有可能的因素，但这样工作量太大。在临床上碰见常见体征时应该多找一些合并体征进行分析，建议从黄斑水肿继发视网膜脱离这个点进行切入，达到事半功倍的效果。

　　卢海教授总结指出，当看到黄斑水肿时，不要只盯着黄斑。临床诊断思辨的过程本质即是逻辑思维分析的过程。

眼底彩像全拼图

激光联合眼内激素治疗后的视网膜血管增生性肿瘤

冷冻联合眼内激素治疗后的眼底彩像

李志清：迷途——眼赤道部占位病变的鉴别

诊断

医院李志清医生带来的是眼赤道部占位病变的病例，患者PPD试验强阳性，眼底表现玻璃体积血、颞侧孤立黄白色病灶，表面视网膜毛细血管扩张等。关于疾病的诊疗思维引发参会专家争相烧脑，彭晓燕教授、窦宏亮教授、杨柳教授等分别发表了自己的观点，彭晓燕指出综合患者的各项检查结果，目前不能排除炎症性改变：肿块表面毛细血管扩张、玻璃体积血均证明其血管活跃；但基本不考虑脉络膜黑色素瘤：首先，色泽方面，脉络膜黑色素瘤可以表现为无色素瘤，但颜色也会偏棕而不表现为本病例中的白色，其次，肿瘤基本不会存在玻璃体积血的情况，也没有典型的凹陷、挖空等影像学特征；如果考虑到占位性因素，主要考虑伴有渗出的视网膜色素上皮腺瘤或者脉络膜神经鞘瘤。最终诊断并不明确，但可排除脉络膜黑色素瘤、转移癌，建议病变继续观察，抗结核治疗。窦宏亮教授指出，结合患者PPD皮试强阳性及眼底像表现，基本考虑是脉络膜层次的疾病，再联合患者的MRI、彩超（包块未见血流信号）等情况，可以排除血管瘤性、脉络膜黑色素瘤等疾病，首先考虑可能为炎症性改变（结核性？），需要进一步检查。

　　虽然暂时的诊断“迷途”，但通过Professor-X的思辨创新，相信我们的诊疗思维会进一步得到升华最终明确诊断。

李骏：路漫漫且行且思索——急性视网膜

坏死的治疗

医院李骏医生为我们分享了一例带状疱疹病毒感染引起急性视网膜坏死治疗后病情加重的病例，引起大家对急性视网膜坏死综合征治疗方面的思索。病毒具有噬神经性，可以发生暴盲的问题。同时李骏医生针对急性视网膜坏死，为什么比较倾向选择更昔洛韦（更昔洛韦药品说明中说明强调的是巨细胞病毒感染，而未提到疱疹病毒感染）的疑惑，也向参会嘉宾请教。彭晓燕教授指出，鉴于阿昔洛韦药代动力学的特点（给药频次高）、生物利用度低、严重的肾衰等副作用，国内外推荐使用量不统一等问题，使得临床应用比较慎重。

戴虹教授对上午的档案揭秘做了精炼的总结，下午的会诊时刻由彭晓燕教授主持，精彩继续。

《会诊时刻》——答疑解惑，传承经典

点评嘉宾团：彭晓燕教授、杨柳教授、姜燕荣教授、窦宏亮教授、李毅斌教授、刘瑜玲教授

医院郭彤医生分享了两例梅毒导致的视网膜血管炎、脉络膜视网膜炎的经典病例。介绍完患者的临床表现及眼底表现后，郭医生与大家一同分享了梅毒多种多样的眼部表现，并指出梅毒的眼部表现是一个伪装大师，需要我们在诊断的过程中善于捕捉异常，去伪存真。现场点评嘉宾团同样结合自身丰富临床经验，为参会同仁对眼梅毒诊断思维的疑惑做出精彩的解答。彭晓燕教授总结指出，现在眼梅毒可以分为两类，一种即我们常说的伪装大师（目前只要是眼部炎症都应该常规血清学检查排除梅毒），另一种是有特征性的眼梅毒（特异性眼底改变——急性后部梅毒性的鳞状色素上皮病变，眼底像可见后极部盘状类圆形区域，FFA可见视盘高荧光，视网膜血管管壁着染，临床表现与眼底病情不符）。

医院肖骏医生带来的可疑视网膜大动脉瘤，在3次视网膜光凝后，反复复发的病例，现场专家进行了病例的会诊和治疗方案的指导。首先根据眼底表现及眼科检查可以明确大动脉瘤的诊断，其次，对于大动脉瘤的治疗，在动脉瘤局部出血包绕遮盖瘤体时激光能量被出血吸收，基本无对治疗效，应待出血吸收，瘤体可视时再行激光治疗（可选用红光）。

医院张昊医生分享了初步诊断wAMD且抗VEGF治疗取得满意效果的病例，治疗结束并不是最终的结果，张医生凭借其对疾病细致入微的观察、刨根问底的精神，发现患者及其胞弟尚存在营养不良性眼底疾病的问题，得到彭晓燕教授等专家的一致好评。

医院韩梅医生带来一例15岁男童拟诊急性视网膜坏死综合征的病例，彭晓燕教授会诊该患者并已行手术治疗（进一步诊断，解除牵拉）。彭教授指出，青年男性单眼发病的患者，一般考虑ARN、弓蛔虫病，结合本患者的眼部B超等检查（玻璃体膜增殖、睫状体扁平部雪堤样改变），还是诊断中间葡萄膜炎（弓蛔虫病不能排除），可以行房水、玻璃体的PCR，或者血清学检查明确诊断。

医院赵丽丽医生与大家分享了3例青少年CRVO的病例，看似简单经典的疾病，正确的诊断、适当的治疗却不见得简单。赵医生结合自身临床经验，总结了青少年CRVO的常见表现（青少年患者，单眼发病；视盘、黄斑水肿，黄斑区星芒状渗出；CRVO样血管、出血表现）、病因、治疗及疾病预后。需要筛查的项目日渐增多，对于年轻人的CRVO，全身疾病的筛查是否必要？赵医生也提出了自己的困惑。杨柳教授指出，针对青少年CRVO，炎症性疾病的检查是必要的，感染性疾病的检查是重要的，特殊的检查可以联合自身倾向重点检查，另外血压的问题也要引起 　　最后，彭晓燕教授总结大会发言，至此Professor-X北京站圆满结束。

　　Professor是光明路上的引领者，是不断成长的Professor。临床诊疗过程中除了遵循诊疗规范外还要思辨创新，需要我们细致入微地捕捉异常，检索文献以寻同查异，去伪存真从而思辨创新。

　　LUC

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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