目前，咖啡斑在临床治疗效果上存在显著差异，在这种背景下，哪种方法才是治疗咖啡斑的最佳选择呢？对此我们有幸邀请到国内权威机构的专家发表了意见与观点，一起来看看他们的解读吧！

林彤--中国医院皮肤科主任卢忠--医院激光中心主任涂平--医院皮肤科主任尹锐--医院皮肤科主任张勇--医院皮肤科主治医师

咖啡斑的临床表现，病理特点及发病机制？

林彤

中国医院皮肤科主任

咖啡斑一般为褐色、淡褐色或深褐色的斑片，一般情况下，其边界比较清楚，即有色素和无色素区域是有明显分界线的。但其边缘可以是光滑的，也可以是不规整的、锯齿状的。也有一些咖啡斑看上去并非完整的斑片，而是一块斑片中出现颜色比较浅的地方，略有“花”的表现。

病理上一般表现为表皮的损害，基底层黑素细胞增加，色素合成增多。

病因及发病机制目前尚不明确。有的咖啡斑是孤立性的，即天生或出生几个月后出现的单发的或数量小于6个，往往为单纯的色素性斑片，不合并存在其它问题；而有的咖啡斑合并有其它系统性或遗传性疾病，如神经纤维瘤病，此时，咖啡斑往往为多发性，全身可能出现十几个、甚至几十个泛发的病损，若是这种情况，其病因可能与遗传基因有关，但是单发或少量的咖啡斑病因目前尚不清楚。

涂平

医院皮肤科主任

咖啡斑绝大多数为天生或者幼年时发病，出现咖啡斑之前，局部无其它疾病，有的患者是因为其它疾病诱发出一种类似咖啡斑的病症，但这并不是咖啡斑。另外，一般情况下，咖啡斑斑片会按照人体比例增大，青春期时可能增大稍快，但整体而言，不会超过人体生长速度。如若一种斑片增大速度远远超过人体生长，或者五、六十岁时出现斑片，这些情况可能均不属于咖啡斑。

尹锐

医院皮肤科主任

咖啡斑与基因遗传具有一定联系，可造成黑素细胞产生较多黑素小体，以至于角质形成细胞内的黑素小体也会比正常人多。从病理特点可以发现，咖啡斑病损处黑素细胞明显增多，角质形成细胞与黑素细胞里面可以看到异常增大的黑素颗粒，这种特点不受人为控制。

国外有些专家认为咖啡斑激光治疗有效率很高，而国内皮肤科医生普遍认为咖啡斑属于难治性色素疾病。您觉得是由于什么原因造成这样的差异？

卢忠

医院激光中心主任

确有专家认为咖啡斑的治疗比较简单，但并非所有人都持这一观点，原因在于咖啡斑的诊断标准存在分歧。广义的咖啡斑其实有两种类型，一种边缘呈锯齿状，另一种边缘圆润，两种类型临床治疗效果是有差异的。国内包括国外的部分专家对这两种类型是否都可诊断为咖啡斑，持有不同的观点，因而对疗效的评估也存在差异。

涂平

医院皮肤科主任

我认为主要可能是由于种族差异。因为疗效差主要体现为产生不良反应，尤其是色素沉着，而与有色人种相比，白种人发生色素沉着的风险低很多。

尹锐

医院皮肤科主任

关于有效率的评价，国内外评价标准不同，国外文献中描述的临床研究，其观察期一般为6-12个月，若观察期间无复发，则认为临床治愈，很多文献都是这样报道的。但是，一般我们国内医生评价咖啡斑治愈率是终生性的，因为有部分患者可能治疗1年左右效果都很好，但一年半或两年后，却逐渐又复发回来。所以，评价时间不同，会造成国内外医生评价咖啡斑治疗效果的差异，如果仅以单次治疗效果为准，6-12个月为观察期，那治疗有效率肯定是非常高的。

张勇

医院皮肤科主治医师

个人认为之所以有这样的认知，原因可能有两方面：

首先，人种差异。从黑素细胞大小来分辨，白种人黑素细胞小，功能较弱；黑色人种黑素细胞功能强大，黑素颗粒也较大，黄种人介于两者之间。咖啡斑本身就是局部黑素细胞功能过于亢奋而导致的色素异常，黄种人咖啡斑的黑素细胞比白种人活跃，所以治疗可能比白人更困难一些。

其次，治疗手段差异。国内使用的治疗设备差异比较大，包括采用IPL以及nm激光治疗，所以治疗效果千差万别。欧美国家更多采用nm调Q红宝石激光治疗而无须担心色沉产生，因此治疗效果相对较好。

在黄种人中咖啡斑临床治疗效果上存在显著差异，您觉得是否有必要对咖啡斑进行进一步分型？

林彤

中国医院皮肤科主任

很多人认为边界不规则的锯齿状咖啡斑相对比较容易治疗，我们在临床上也观察到这一现象，也有相应文章总结报道。但这并非说明边界不规则咖啡斑治疗很容易，一两次治疗就能将其完全消除，也有很多会反复复发，需要很多次治疗，而且可能不能够完全消退，有小部分残留。对比起来，圆润型咖啡斑有的时候治疗可能完全无效。临床上可以进行分型，但应有一定的依据或共识，需要大样本资料如边界不规则和规则的咖啡斑治疗效果有差异，以此分组，使用不同波长Q开关激光进行对照研究，获得第一手大样本资料和医学依据支持，包括组织学检测，确定两种咖啡斑在组织学上是否真正有差异，这样才能真正分型，更好地为将来临床或研究作指导。

卢忠

医院激光中心主任

根据治疗经验，很多人认为边界不规则的锯齿状咖啡斑相对比较容易治疗，圆润型咖啡斑治疗难度较大。我认为业内应该有个共识，明确什么是咖啡斑，建议把边缘圆润型作为独立病种，至少将其作为咖啡斑的一个亚型加以区别，因为两者的治疗效果确有差异，这样比较合理。但当然咖啡斑的诊断标准目前尚未统一。

涂平

医院皮肤科主任

边界规则与不规则的咖啡斑治疗效果是有差异的，我认同边界不规则的咖啡斑临床治疗有效率更高，我也曾提出该想法。

咖啡斑可以分很多种，医学上称为异质性，边界规则的咖啡斑仍属于咖啡斑，只不过是不同种类而已。我认为咖啡斑不是“一种病”，或可称之为“一组病”，具有两种亚型，其病理特征不同。一种亚型非常平整，纹理和质地与正常皮肤相同，但边界不规则；另一种为圆形或椭圆形，边界规整，但质地与正常组织不同，表皮较正常稍厚。我个人认为为了更好地选择治疗适应症或者改进治疗手段，对其进行分类及相关研究是有必要的。

尹锐

医院皮肤科主任

如果要对其分型，在形态上可根据咖啡斑边界进行区别，一种是边界特别规整，圆圆的，像盖章一样；另一种是边界相对模糊，呈锯齿状外观。在临床实践中发现，边界模糊的类型，治疗效果非常好，一次或两次治疗可完全清除；而边界清晰的，像盖章一样的类型，治疗效果较差，祛除后复发率很高。但这并非定论，我也经历过个别边界模糊的咖啡斑治疗后部分复发的情况。

张勇

医院皮肤科主治医师

咖啡斑在临床上分为单纯型咖啡斑和其他疾病伴发的咖啡斑。边界规则、颜色较淡的咖啡斑治疗相对比较困难。而边界不规则颜色较深的咖啡斑疗效较好。从临床治疗角度，分型有助于给患者以明确预期，另外，对于不专门从事激光治疗的皮肤科大夫，更有利于同患者沟通，但目前还没有共识是否进一步分型。

咖啡斑目前的治疗方法有哪些，各自的优缺点是什么？

林彤

中国医院皮肤科主任

目前，咖啡斑一般都是采用激光治疗，很少有人利用手术、冷冻、电烧灼等方法，因为这些方法会一定程度上造成皮肤上的瘢痕。调Q激光即便不能实现一次性治愈咖啡斑，但也不会给患者留下永久性瘢痕。

国外也有人尝试长脉宽激光治疗咖啡斑，他们认为该方法在一定程度上可以降低复发率。我们临床上应用较多的还是Q开关激光，以我们的临床经验（并没有大样本数据支持），与nm或nm激光相比，红宝石激光单次治疗效果相对较好，复发率相对较低。

还有一种方法是利用剥脱性激光治疗，如CO2激光或Er激光做浅剥脱，因为咖啡斑是表皮损害，对于有经验的医生，做浅剥脱不一定会给患者留下瘢痕，却能够达到真皮浅层，祛除表皮病损。但这对操作者本身技术要求非常高，因为稍微深一点就会留下瘢痕，使用该方法应非常慎重，在万不得已的情况下，我们也会采用这种方法治疗。

卢忠

医院激光中心主任

黑素颗粒非常稳定坚实，需要有很高峰值功率的激光瞬间将其摧毁。目前的主流还是调Q激光，调Q激光能够把脉宽压缩到纳秒级，使峰值功率很高，这样对色素能产生很好的光机械效应将其粉碎。调Q激光包括nm的调Q红宝石激光或nm的调Q紫翠玉激光。

调Q红宝石激光波长nm，能被黑素较好吸收，皮肤中的血红蛋白对其竞争性吸收较少，而咖啡斑主要是表皮黑素增生，因而红宝石激光对于咖啡斑中的黑素具有很强的作用和很好的选择性。对于多数典型的咖啡斑，调Q红宝石激光能有效清除黑素，临床上达到50%以上的消退，而且副作用小，患者满意度高。红宝石激光光斑较大，操作简便、速度快，患者痛苦少。可以说红宝石激光治疗咖啡斑安全而有效，是一个非常好的治疗手段。

皮秒激光是一种很有前景的治疗方法，其他手段如各类长脉宽激光、IPL、微剥脱模式的点阵激光对咖啡斑也有一定效果，但不是主流。

涂平

医院皮肤科主任

目前咖啡斑的治疗方法主要有：激光、液氮冷冻以及药物，如化学剥脱等。但是单独使用药物治疗的情况并不多见，其效果不佳且往往为暂时性的。

我个人的常用方法一般是先用激光，若有效，便继续使用激光治疗，若无效，则采用冷冻的方式尝试。与激光治疗的光作用原理相比，虽然冷冻是一种损伤，也可能造成色素沉着，但它不会像光作用那样直接刺激色素过度活跃，所以冷冻治疗色沉风险相对激光小一些。可将药物与物理（激光与冷冻）治疗结合，利用左旋VC等药物减轻色素沉着，进而提高治疗效果。

尹锐

医院皮肤科主任

就目前而言，咖啡斑最经典的治疗方法是调Q激光，它的治愈有效率高、副作用风险低，但是治疗后表皮容易红肿结痂，因此需要7-10天停工期。

通常情况下，纳秒级的调Qnm激光对于所有咖啡斑都有一定效果，但是对于颜色比较浅的咖啡斑，如浅褐色，它与皮肤颜色差异不大，nm激光祛除有效率较低时，可以选择nm或nm治疗，相对而言nm效果更佳；而对于深棕色斑片而言，这三种调Q激光效果都比较好。另外，皮秒激光会是今后色素性疾病治疗的一个新选择，由于脉宽时间更短，可以将黑素颗粒破坏更加彻底，清除率会更快更有效。

如果没有调Q激光，可以选择光子治疗，但是相对而言效果差一些，治疗参数均需相应调高，这也会导致不良反应相应增加。尤其是咖啡斑颜色较淡或与皮肤颜色接近时，光子治疗会显得比较困难。

另外，超脉冲二氧化碳或铒激光也是不错的选择，但是要注意参数的掌握，否则容易留下瘢痕。

张勇

医院皮肤科主治医师

目前有报道用于治疗咖啡斑的手段包括不同波长的调Q激光以及IPL。

调Qnm、nm、nm甚至nm激光都是利用选择性光热作用。因为波长的不同，特点有所不同。nm对黑素吸收率高，但同时对血红蛋白吸收也很高，波长短，深度浅，治疗容易出现紫癜；nm用来治疗咖啡斑相对比较少，黑素吸收率较低，仅有nm红宝石激光的四分之一，波长较长，深度较深，容易出现瘢痕问题；nm是治疗色素病比较经典的波长，但它对于黑素的吸收率相对nm还是低一些，其波长较长，对真皮皮损疗效好，色沉产生少，但临床报道发现，治疗咖啡斑复发率相对较高。nm调Q红宝石激光最大特点在于黑素吸收率高，治疗咖啡斑疗效肯定，且复发率相对较低。

IPL作为强脉冲光，利用光热解作用原理，光斑较大，对于大面积咖啡斑治疗，可能比较经济。但缺点在于能量不够高，对于比较活跃的黑素细胞，因为对光的吸收少，无法全部破坏。遇到边界不规则、颜色较深的咖啡斑可能有所效果，然而遇到难治型咖啡斑效果就比较弱。

造成咖啡斑复发率高的原因是哪些？

林彤

中国医院皮肤科主任

造成复发率比较高的原因并不是特别清楚。有的专家推测可能是与毛囊中的黑素细胞增殖有关，所以会复发，但这仅限于推测，并无实验室依据支持，我们见到最多的还是临床现象。

涂平

医院皮肤科主任

对于目前的激光治疗，我们应该合理选择适应症与治疗参数。激光是一把“双刃剑”，它可以消除色素，亦可以刺激色素生成。我认为很多情况下的复发其实是一种色素沉着，应该在参数选择以及具体操作上进行改进，如，较大的咖啡斑，若一次性治疗，复发的可能性比较大，但从外周向中心分区域、分批次治疗，疗效可能会提高。

调Q红宝石激光治疗咖啡斑的临床经验中，最佳治疗终点如何确认？

张勇

医院皮肤科主治医师

临床上我们根据咖啡斑的颜色来确定能量，采用nm调Q红宝石激光治疗产生明显白霜，同时皮肤稍微皱缩，是我认为比较好的治疗终点，但注意不要出现皮肤“飞溅”。

请分享您使用调Q红宝石激光治疗咖啡斑的临床经验及其注意事项。

林彤

中国医院皮肤科主任

根据患者皮损情况，设定相应治疗参数，光斑应有适度重叠，但不能重叠太多，整个皮损及其周边都应治疗到位。

治疗术后应冰敷，需要使用修复或抗生素药膏进行辅助治疗。还应注意防晒，因为治疗后会有结痂反应，在结痂脱落过程中，应尽量避免对治疗部位过度的刺激或清洁等。

卢忠

医院激光中心主任

对颜色比较深的咖啡斑，无论边界是否规则圆润，建议局部区域做尝试性治疗，看效果如何再决定是否大面积治疗，这对于边界圆润的咖啡斑尤其重要；如果皮损颜色非常淡，建议让患者继续观察，因为激光治疗可能导致原有咖啡斑加深。

副反应比较小，发生率低且基本可逆。对于色素沉着现象一般注意防晒，外用脱色剂，适当口服脱色素中药，有些特别顽固的也可以口服氨甲环酸；对于色素减退现象，多数也是可逆的，参照白癜风的治疗，一般可外用他克莫司，一天两次涂在色素减退处。过敏反应偶有发生，我们发现很多过敏反应的人往往治疗前即有皮肤屏障功能的破坏，对此应进行抗过敏治疗，同时局部保湿以恢复屏障功能。

张勇

医院皮肤科主治医师

首先，让患者有明确预期。根据临床经验，边界不规则，颜色比较深的咖啡斑疗效较好，颜色淡，边缘规则型疗效较差。对于大面积的咖啡斑，我建议先局部实验性地治疗一小块，避免患者花了钱又没有好的效果而不满。另外，在激光治疗过程中，建议光斑一定要均匀，最好不要有遗留，这一点对于操作者而言有一定的经验要求。若有遗留，复发率将增加。治疗结束2周后，有轻微色脱现象效果比较好。

nm调Q红宝石激光治疗亚洲人皮肤，色素沉着是一个比较常见的副反应。对于咖啡斑而言，首先看患者肤色，色沉更多产生在皮损边缘，如果激光治疗的边缘超过皮损边缘，周围的正常细胞受到光刺激，会产生色沉，但这种色沉大多数可以自行消退，也可以使用氢醌等药物促进恢复。此外，若采用的治疗能量较大，部分患者可能出现水泡现象，只要不是太大，没有必要戳破，保持干燥，无需特殊处理，如果有破损，预防感染，可用抗生素软膏。至于色脱现象，这是我们希望出现的结果，不必过分担心。

您如何评价调Q红宝石激光治疗咖啡斑的应用前景？

张勇

医院皮肤科主治医师

nm调Q红宝石激光利用其黑素高吸收率，热弥散比较强，可以有效抑制黑素细胞功能亢进，有利于皮损的清除。目前来看应该是对咖啡斑比较好的治疗手段。若临床治疗中光斑能够做到更加均匀而不出现皮损遗漏，效果将更理想。

编者注：

1.本文由医美圈与飞顿公司联合采访；

2.受访者排序不分先后，按姓名拼音排列；

3.以上内容仅代表受访人个人观点，不代表医美圈立场。