先听听该病例的基本介绍吧！↓↓↓

患者女性，57岁，因头晕于年9月在外院神经内科行头颅MRI检查提示“右侧鼻咽部咽旁间隙肿物，倾向于良性肿瘤性病变，骨源性肿瘤？不除外纤维源性肿瘤或神经源性肿瘤”，建议赴耳鼻喉科就诊，患者除头晕外无其他不适主诉。遂于年10月8日来我院就诊，并以“咽旁间隙肿物”收入我科。

入院后查体示：咽腔相对狭窄，右侧软腭稍膨隆，右侧扁桃体Ⅲ大，左侧扁桃体Ⅱ大，悬雍垂尚居中。行CT检查提示“右侧咽旁间隙见类圆形团块影，大小2.4*3.6*3.8cm，病变呈混杂软组织稍高密度，边缘为蛋壳样包壳，内部见少许低密度区。考虑良性病变，涎腺混合瘤可能”。MRI检查提示“右侧咽旁间隙见一团状混杂信号影，病变边界清晰，可见类包膜样影”。（见图1-4）

入院后根据患者病史、查体及影像学检查所见，考虑可能诊断如下：

（1）涎腺来源肿瘤：涎腺源性肿瘤为咽旁间隙最常见的肿瘤之一,大多数为多形性腺瘤。发生于腮腺深叶或腮腺尾部的肿瘤则易向咽旁隙发展，查体多见肿物由软腭后外侧向咽腔凸，起源于腮腺深叶的肿瘤影像学检查可见位于茎突前,肿块与腮腺深叶相连而无脂肪间隙，较大肿物多不均质，边缘清楚光滑有包膜。该患者影像学检查可见肿物位于茎突前间隙且与腮腺深叶相邻，支持涎腺来源肿瘤的诊断，但肿物有完整的骨性包壳且与腮腺深叶界限清楚，使该诊断存疑。

（2）骨源性肿瘤：头颈部骨源性肿瘤以骨化纤维瘤最为常见，为青少年发病为主、进行性生长的良性肿瘤，好发于上颌骨、额骨、筛骨及蝶骨，偶见于枕骨和颞骨，CT表现为单发类圆形或不规则型高密度肿块，部分区域可见低密度影，其周边出现完整骨性包壳，呈膨胀性生长，周边组织受压变形但分界清楚。结合该患者病史，CT检查见完整骨性包壳是骨化纤维瘤诊断的主要支持点，但与骨化纤维瘤的好发年龄和好发部位不符，罕见发生于咽旁间隙的骨化纤维瘤。

（3）神经源性肿瘤：为咽旁间隙较常见肿瘤,大多数为神经鞘瘤,少数为神经纤维瘤，呈椭圆形实质性肿块,有完整的包膜,边界清楚光滑，CT上神经鞘瘤表现为较肌肉密度较低的软组织肿块阴影,肿块的密度常显示不均。但因常见的起源为迷走神经和交感神经，故咽旁间隙的神经源性肿瘤多位于茎突后间隙，而该患者为茎突前间隙肿物，故考虑神经源性肿瘤可能性小，仅做一鉴别。

问题来了，根据以上资料考虑这个肿物是什么？如行手术治疗应选择何种径路？

答案揭晓：为切除患者咽旁间隙肿物并且进一步明确诊断，我们决定手术！为最大程度减少手术创伤，我们决定首先尝试颈侧切开入路切除肿物。但由于不能完全除外骨源性肿瘤，如肿瘤活动性差则难以从颈侧狭小空间完整切除，故备颈侧-下颌骨裂开径路切除肿物的方案。术中发现肿物与上下颌骨无关联，活动性好，遂经颈侧切开入路顺利切除肿物，肿物具有鸡蛋壳样完整骨性包壳（大体标本见图5、6）。术后病理为“多形性腺瘤伴间质玻璃样变性及钙化”。

总结，该病例的有趣之处，同时也是疑难之处主要在于肿物具有明显的、完整的骨性包壳。查阅相关文献后发现，多形性腺瘤主要由腺上皮细胞和肌上皮细胞组成，间质为不等量的粘液样和软骨样组织，特点是组织像复杂且有多形性,不同的肿瘤和同一肿瘤内的不同部位其组织成分可不一致，由于病理上肿瘤具有多种形态及多种成分，所以命名为多形性腺瘤，上述病理特点是构成影像表现的基础。典型CT表现为类圆形或多结节分叶形肿物，呈实性软组织密度、近似或略低于同层肌肉密度，其中可有囊性密度影，增强扫描时密度不均，包膜可完整或不完整、厚薄不一，少数可见包膜环形强化。然而，多形性腺瘤的包膜像本病例中这样形成明显骨性包壳者比较少见，分析原因可能是多形性腺瘤除含有肿瘤性上皮组织外，还含有软骨及钙化等成分有关，而骨性包壳的具体形成机制目前尚不清楚。

参考文献：

[1]罗德红,石木兰.腮腺多形性腺瘤的CT表现.临床放射学志,,21(2):-.

[2]张英.鼻窦骨化纤维瘤CT诊断.中国医学文摘耳鼻咽喉学,,20(6):-.

[3]李进让,郭红光,孙建军.咽旁间隙肿瘤的诊断和治疗.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,,25(15):-.

[4]吴芹,陈燕萍,徐嬿,刘彩霞.咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤的影像鉴别诊断.临床放射学杂志,30(8),-.

[5]陈明梅.腮腺多形性腺瘤的CT表现及鉴别诊断.现代医用影像学,,25(1):

-.