误诊，即错误的诊断，指医者对疾病的判断与实际病情不相符。误诊可分狭义和广义之分。狭义误诊，指将有病诊为无病，将甲病诊为乙病。广义误诊又分为延迟误诊和遗漏误诊两种，前者是相对于诊断的社会必要时间（受历史和地区条件制约）而延迟的诊断，即最后诊断也不错，但时间拖得太久，等诊断明确时，患者已无法医治；后者指遗漏了对病人所下诊断之外的疾病，即诊断不完全，假如遗漏的恰恰是致命的主要疾病，就视为误诊。

误诊，医生难以避免的痛

临床误诊率究竟有多高，根本无法说清楚。医院临床的误诊率为30%，诊所误诊率达到50%，英国的调查发现难缠患者的误诊率达到62%。当然这些数据并不准确，因为界定误诊的标准是很不明确的，门诊首诊的误诊率会较高，而住院患者的误诊率相对要低很多。而且有些研究以尸检结果作为判断标准，其数据也是不准确的。

作为一个医生，特别是一个内科医生，能第一时间准确判断、明确诊断所有病人的所有疾病是绝对不可能的。临床诊断需要一个医疗过程，经过问诊、查体、辅助检查、鉴别诊断，甚至实验性治疗才能明确，所以误诊绝对是不可避免的。

这样的误诊该不该？

误诊可不可以原谅？需不需要负责？我们如何能尽量避免陷入误诊纠纷？下面，我给大家讲一个真实的案例。

一个孩子（小帆）生下来的时候左鼻侧有个红点，随着身体生长发育面部这个红点也逐渐长大，红点下面可以摸到肿块。当地医生看了以后认为可能是血管瘤，当地不能治疗建议去北京就医。于是小帆远赴千里之外的北京就医，家长在网上选择了一家治疗血管瘤的“医院”——***中医院，医院是因为距离火车站比较近，而且广告做得好。小帆被诊断为血管瘤，接受三个疗程激光治疗。在花费两万余元治疗后，小帆面部的红点消失了，但是皮下的肿块没有消失。数月后，小帆面部皮下肿块增多了，局限在鼻左侧，左侧嘴唇也增厚了。医院联系，被告知需要继续激光治疗，经过这一疗程的治疗后，小帆的面部出现了较大面积瘢痕。在医院的安抚下小帆又“恢复”了数月，瘢痕挛缩导致小帆左眼内眦受到牵拉，左眼不能完全睁开。在辗转上海、医院后，小帆被诊断为神经纤维瘤。经过鉴定小帆面部损害构成十级伤残，后续需要通过多次整容手术才能恢复眼部功能、改善容貌，鉴定专家判定医方误诊误治导致损害后果，应承担主要责任，最终小帆获赔16万余元。

看到这里，可能很多医生会说“误诊”是难免的，承担主要责任对于医生是否有些过于严苛了。但是如果你看过那个孩子，相信你会恨死那医院。小帆来北京就诊时我见过他，全身都是牛奶咖啡斑，甚至脖子上都清晰可见，这些斑从孩子出生时就有了。小帆见到穿白大褂的医生就开始哭，反复说“不打激光了”，孩子父亲满脸愧疚的表情，说小帆因为同学说他丑所以不愿意去上学。

误诊，责任如何认定？

诊断在整个诊疗过程中起到至关重要的作用，一但方向搞错，治疗结果可能会截然不同。但是由于医学水平的局限性，诊断没有绝对准确的方法，需要依靠医生的理论和经验、医院完善的检查、检验设备。因此，并不是所有误诊医生都要负起赔偿责任，关键是要看下面几个要件：

（1）医务人员是否存在医疗过错。

（2）患者是不是存在一定的损害后果，如死亡、残疾、住院时间延长。

（3）医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系。

符合以上三个构成要件的误诊就构成侵权案件，需要根据过错大小和因果关系认定责任程度，根据损害结果严重程度和责任程度确定赔偿的额度。由于医疗损害侵权案件，由于因果关系复杂不易认定，一般都是通过医疗过错鉴定或医疗事故鉴定明确事实，辅助认定侵权责任。

另外，我国刑法规定，“医务人员由于严重不负责任，造成人员死亡或严重损害就诊人身健康的，处三年以下有期徒刑或拘役”。因此，严重不负责任导致的“误诊”造成严重后果的，可能涉嫌“医疗事故罪”。

在上述案件中，医生没有进行详细查体，也没有进行相关辅助检查帮助鉴别诊断，医生诊疗行为违反诊疗常规，存在明显过错，过错导致患者伤残，因此被追责也在情理之中。

遭遇误诊，医生如何抗辩？

既然误诊难以避免，那么就难保有患者以此找上门来，并不是所有的误诊都是需要负责的，因此我们要学会如何辩解。抗辩理由可从如下方面入手：

1.医疗行为符合相关专业诊疗常规并已尽专业注意义务

在临床医疗的综合流程中，医方诊疗各个环节均符合临床诊疗常规和患者疾病情况；医生在实施医疗行为时，其理论水平、注意程度、技术等均符合同一地区具有同等医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准。

2.误诊属于可容许的合理医疗风险

医学的进步需要承担相应的医疗风险，是现阶段医学发展水平无法预料且不能避免的风险。这种既是医方需要承担的，也是患者在作出利益最大化知情选择的前提下需要承诺承担的风险。目前的医疗水平下，这种风险是不可避免的。

3.已尽到告知义务，患者知情同意

医方已经充分履行了告知义务、患者承诺同意的治疗方案，患者不能对自己充分知情并作为必要治疗手段的合理身体损伤主张损害赔偿。对于医方诊疗水平难以诊断的疾病，如果患者拒绝会诊、转院的建议，导致误诊，患者也应自行承担损害后果。

4.患者本身有主要过错

只有当患者本身过错是引起后果的直接、主要和不能避免的原因时才属于主要过错。比如，患者拒绝重要检查、不配合病史询问、隐瞒检查治疗经历等。

最后需要提示各位医生的是：临床上还应重视鉴别诊断，尽量多涉猎具有与本专业类似症状、体征的其他专业疾病，提高技术水平。特别是当诊断后治疗过程中疗效不满意时，一定要回过头来看看是不是诊断不够周全，进一步完善检查、加强会诊、多学科病例讨论，尽量将误诊的风险降到最低。同时，也不要过分畏惧误诊，而将一些较疑难的患者推出门外，每一次鉴别诊断的过程都是业务水平提高的过程。

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不得不防：神经科极易误诊的几个陷阱

表现为偏头痛的青光眼

李阿姨，77岁。因右侧额颞部搏动性疼痛，伴恶心、呕吐、右眼视物模糊2小时急诊入院。查体显示其神志清醒，无明显神经系统阳性体征。脑CT未见异常。经治医生考虑为偏头痛，予以镇痛、活血化瘀治疗，症状稍缓解。

次日主任查房，发现患者右眼眼球坚硬、结膜轻微充血、瞳孔较左侧散大，考虑为急性闭角型青光眼，经眼科急会诊证实后，转眼科治愈。

青光眼为临床常见病，在45岁以上人群中的发病率高达2%。因其临床表现多种多样，且与神经科疾病多有重叠，所以，常有类似李阿姨这样的患者，首先就诊于神经科并导致误诊。例如，慢性闭角型青光眼可表现为慢性间歇性头晕、头痛、失眠、血压升高，容易被误诊为神经官能症、更年期综合征、脑动脉供血不足或高血压等。急性闭角型青光眼或慢性闭角型青光眼急性发作患者也可无明显眼部症状，并因头痛、恶心、呕吐等表现而误诊为偏头痛、血管性头痛，甚至脑卒中等。

急性闭角型青光眼属于眼科急症，如得不到及时诊治，可于24～48小时内导致患者完全失明。因此神经科医师应对其保持足够警惕。

急性闭角型青光眼好发于中老年人，以女性更常见，典型患者常有眼部胀痛、视物模糊或视力下降、畏光、虹视、结膜充血、瞳孔散大、眼球坚硬等，应注意和神经科疾病相鉴别。

表现为神经系统疾病的肺栓塞

王阿姨，78岁。因家人发现其呼之不应、间歇性右侧肢体抽动10分钟急诊入院。其5年前曾患脑梗死，遗留左侧肢体无力，平时生活可自理。查体示患者呈浅昏迷状，双眼向左侧凝视，右侧上肢间歇性抽搐。头部CT显示双侧基底节多发腔隙性脑梗死。经治医生考虑为脑梗死、癫痫发作，给予改善脑循环及安定等对症治疗。入院30分钟后，患者已清醒，自诉发病前曾稍感胸闷，目前无喘憋。

次日查房，因其血氧饱和度为86%，D-二聚体7.6μg/ml(正常为1.0μg/ml以下)，主任怀疑为肺栓塞(PE)，后经心脏超声及肺部CTA检查证实。该患者经抗凝治疗后，症状缓解出院。

无独有偶，84岁的李大爷在晒太阳时，突然不省人事并于坐位倒地。急诊人员在5分钟内到达现场，发现其呼吸24次/分钟、脉搏96次/分钟，血压96/60mmHg;心、肺无明显异常。发病约15分钟后，患者已清醒，自诉无不适，且发病前无明显先兆。行急诊心电图、头、胸部CT检查未见异常，血常规、心肌酶、血生化检验均正常。经治医生考虑为短暂脑缺血发作(TIA)，给予活血化瘀、抗血小板等治疗。

次日，上级医师查房考虑其症状用TIA解释有些牵强，且血压偏低，不排除PE可能，建议行相关检查，结果显示其D-二聚体为5.9μg/ml，氧饱和度为92%，左下肢深静脉血栓形成(DVT)，CTA检查证实为PE。追问病史，患者称此前半月曾因肺炎住院治疗7天，出院后一直卧床调养，发病前刚开始起床活动，可能为其DVT的成因。该患者经溶栓及抗凝治疗，痊愈出院。

大面积PE患者可因心输出量减少、大脑半球缺血而产生晕厥或一过性意识障碍，并可能成为患者的主要或唯一症状[1]。此外，约1%的PE可以痫性发作为唯一起始表现[2]，且常被误诊或漏诊。

除了上述的痫性发作、晕厥、头晕、体位性低血压外，不典型PE的其它神经科症状还包括意识状态降低、烦躁不安和谵妄(老年患者)等[3]。由于这类PE的死亡率高达50%以上，因此，神经科医师在接诊具有上述表现的患者时，应注意将PE纳入鉴别诊断范围，仔细查找其是否存在DVT、年老、手术、制动、或服用避孕药等PE易发因素及其它PE表现，并及时行相关检查。需要指出的是，PE的高危因素可达上百种，缺少上述常见诱因，并不能成为排除PE的理由。

表现为急性酒精中毒的脑卒中

刘先生，57岁。因饮酒后嗜睡、呕吐4小时入院。患者在6小时前和朋友一起饮白酒约1斤，回家后即倒头昏睡，期间曾呕吐胃内容物2次。因持续昏睡不醒，家人以“酒精中毒”送医。查体显示呈中度昏迷状，呼吸有浓烈酒味，双侧瞳孔等大，对光反应减弱，口角无歪斜，右侧Babinski征弱阳性，余无明显异常。头颅CT检查未见异常。经治医生考虑为酒精中毒，给予纳洛酮、奥美拉唑和补液等治疗6小时后仍未苏醒。

上级医师查房见患者仍呈中度昏迷状态，双瞳孔对光反应差，右侧Babinski征强阳性，考虑合并脑卒中，复查CT证实为左侧颞顶叶大面积脑梗死，改按脑梗死处理约2周后，患者逐渐清醒。

在临床上，急性酒精中毒合并颅脑损伤、脑出血或脑梗死者并不少见。由于急性酒精中毒的意识障碍、烦躁、呕吐等表现与脑卒中有很多相似之处，所以很容易延误乃至遗漏其颅脑损伤或脑卒中的诊断。

有研究显示，急性酒精中毒合并颅脑损伤的比例高达44.8%～62%，且迟发性颅内出血较为常见[4]，而急性酒精中毒合并出血或缺血性脑卒中者也屡见不鲜。醉酒可致兴奋、躁动、血压升高，进而诱发脑出血，这比较容易理解;但相关研究显示，急性酒精中毒合并缺血性卒中的几率更高，约占到了68%，而这可能与急性酒精中毒所致的心血管功能受损、血小板和凝血系统功能紊乱，以及脑血管痉挛等相关[5]。

有分析显示，约9.7%～32%的急性酒精中毒并颅脑损伤或脑卒中患者，在首次CT检查时无明显异常，但在随后的动态复查中显示出迟发性颅内血肿、脑出血、或脑梗死的相应表现，提示对急性酒精中毒患者应加强观察与随访，注意其有无神经系统定位体征，并及时进行相应的影像学检查和复查[4,5]。

表现为头晕、无力、站立不稳的甲减

王先生，65岁。因反复头晕、无力、站立不稳4年，复发加重伴呕吐2天入院。查体显示其血压为/60mmHg，心率60次/分，神志清晰，反应迟钝，余无明显阳性体征。脑CT示脑萎缩。经治医生考虑为短暂脑缺血发作，给予活血化瘀等对症治疗，病情略好转。

次日主治医生查房见患者颜面及下唇浮肿、表情淡漠、全身皮肤干燥、粗糙，结合其反应迟钝、心率偏慢，以及反复发作的头晕、无力等病史，考虑甲状腺功能减退(甲减)可能。后经甲状腺功能检测证实，并经左甲状腺素治疗而愈。而医院误诊长达4年之久，可谓教训深刻。

甲减属于内分泌系统疾病，发病率约为2.9/0人，好发年龄在40至60岁之间。由于其临床表现复杂，且缺少特异性，所以常有误诊或漏诊。

甲减患者的表现可涉及心血管、神经、精神、消化、运动及内分泌等众多系统，且可能因记忆力减退、智力下降、嗜睡、反应迟钝、头晕、耳鸣、乏力、耳聋、共济失调等症状，而首先就诊于神经科，并被误诊、误治。而一些以痴呆、木僵、甚至昏迷为主要表现的“甲减危象”患者更容易被误诊。

除上述症状外，可提示甲减的线索还包括血压低、厌食、腹胀、便秘、肌肉疼痛无力、女性月经过多和闭经等。建议神经科医生面对此类患者时应保持足够的警惕，并及时进行甲状腺功能等相关检查。

参考文献：

1.WangJW,XuMW,LuoBY.Pulmonaryembolismpresentingasrecurrenttransientlossofconsciousness:syncopeandseizure.ChinMedJ(Engl).;(1):-.

2.KimuraK,MoriH,KitaguchiH,YamaoF,etal.Pulmonaryembolismasacauseofseizure.AmJEmergMed.;31(10):-.

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