小于大夫每月都会随访到不少阳性病例，索性整理在《确诊病例小黑板》上，供大家学习和参考，希望大家喜欢。文章的最后，可能会有一两道思考题，尝试去，定会有更多收获哦，欢迎留言给出您的理解和答案，一同进步！

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病例介绍：

患者，男性，49岁，上腹部不适就诊，无黄疸、无消瘦，既往：结石性胆囊炎病史多年。

超声检查所见如下：

胆囊底部可见偏低回声，范围约1.5×1.0cm，外形欠规则，边界尚清，内部回声欠均匀，内可见数个小无回声区，CDFI：偏低回声内未见明显血流信号。

图1-2：胆囊形似“弗里吉亚帽”，“内翻折叠的”底部近充满偏低回声，外形欠规则，边界尚清，内部回声欠均匀。

图3：局部放大，偏低回声内可见数个小无回声区，大小不等，部分形态欠规则。

超声提示：

胆囊底部偏低回声，考虑实性，局限型腺肌增生症可能

随后，给予超声造影检查，如下所示：

动图4：该胆囊底部偏低回声的超声造影表现。

超声造影后，胆囊底部偏低回声动脉期19s稍晚于胆囊壁（最快）、周围肝组织（次之）开始增强，30s达峰，边缘呈环状均匀高增强（参照同深度肝组织），中心部位呈不均匀稍高增强，内可见数小片无造影剂填充区，达峰后目标物体积较二维无明显增大，与相邻胆囊壁、肝组织边界较清晰；造影晚期于42s开始消退，呈稍低增强。

超声造影提示：

胆囊底部偏低回声，良性可能性大，考虑局限型腺肌增生症

外科综合考虑后，给予胆囊切除术，术后病理回报如下：

（胆囊）慢性胆囊炎，胆囊结石，胆囊腺肌症，胆固醇沉积

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1、您了解胆囊壁的正常结构吗？罗-阿氏窦是怎样形成的呢？

2、胆囊底部的“弗里吉亚帽”畸形是怎么回事呢？它和胆囊腺肌增生症有何关系？

3、胆囊腺肌增生症的超声造影表现是怎样的？

可先自行思考答案，然后再翻到本图文的，参看小于大夫的解析~

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首先，可以先阅读这一篇相关文章：

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1、您了解胆囊壁的正常结构吗？罗-阿氏窦是怎样形成的呢？

胆囊壁有三层，分别是黏膜层、肌层和浆膜层，而没有黏膜下层或黏膜肌层，这点有别于胃、肠壁；胆囊真正的腺体（分泌硫酸型黏液）只分布于胆囊颈部的黏膜层内，为管泡状黏液腺，而慢性胆囊炎中胃窦型化生的腺体（几乎不分泌硫酸型黏液）则可分布于整个胆囊~

慢性胆囊炎的胆囊壁纤维化、肌层增厚；其中超过50%的胆囊壁黏膜层可出现不规则腺管结构，内含胆固醇沉积或结石，而这些扩张的腺管结构，被称为Rokitansky-AschoffSinus，即罗-阿氏窦，其形成被认为与胆囊腔压力增高，疝或憩室形成有关~

PS：胆囊壁浆膜层也可形成类似的腺管结构，一般体积较小，被称为Luschka管，与胆囊腔不相通~

罗-阿氏窦一般起自黏膜层，而内陷入肌层，严重者可扩张至或超出浆膜层，这些扩张的小囊在超声上形成腺肌增生症特征性的表现：多发小囊性无回声区，大多直径＜5mm，囊内可有点状、团状强回声沉积、结石，可伴有/不伴有彗星尾征或声影；超声造影时，这些小囊性无回声区无造影剂进入，也是一个重要的鉴别点~

图5：胆囊腺肌增生症的镜下表现，可见扩张的罗-阿氏窦自黏膜层内陷入肌层，而相邻肌层明显增厚~

此外，胆囊腺肌增生症按Justras分型分为3型，分别是弥漫型（a）、阶段型（b）和局限型（c），见下图，本例即为局限型~

图6：胆囊腺肌增生症Justras分型，本例即为局限型~

2、胆囊底部的“弗里吉亚帽”畸形是怎么回事呢？它和胆囊腺肌增生症有何关系？

胆囊底部“弗里吉亚帽”畸形是一种先天性异常，又称为垂尖圆锥畸形，PhrygianCap，是胆囊底向胆囊体的内翻畸形，即局部胆囊壁黏膜层较浆膜层冗长，而内翻入胆囊腔，以致胆囊底向胆囊体“折叠”呈“弗里吉亚帽”；局限型腺肌增生症常见于“弗里吉亚帽”的顶端，如本例所见，图1-3~

图7：弗里吉亚帽，法国大革命时期象征自由的红色小帽~

图8：小蓝精灵们也爱戴它，只不过大都换成了白色；而蓝爸爸戴的还是红色的~

3、胆囊腺肌增生症的超声造影表现是怎样的？

由于胆囊动脉通常来自肝右动脉，以致胆囊壁增强早于相邻肝脏组织~

当我们使用高频线阵探头进行超声造影时，可以观察到胆囊壁增强实际呈“高-低-高”三层，而使用低频扇形探头时，则往往只能观察到胆囊壁呈线状高增强~

胆囊腺肌增生症在动脉期（增强早期）可见环状增强（黏膜层和浆膜层）；而肌层本身增强程度较低，且大多数扩张的罗-阿氏窦主体位于肌层，使肌层表现为不均匀稍高增强，内可见数小片无造影剂填充区，比较有特征性~

胆囊腺肌增生症在静脉期（增强晚期）会逐渐消退至低增强，相比胆囊癌，退出要慢~

整个超声造影过程中，胆囊腺肌增生症的胆囊壁完整连续无中断，体积无增大，相邻肝组织无浸润表现，内部无明显滋养血管，这些均有助与胆囊癌相鉴别~

最后，欢迎大家在本文留言，聊聊自己的看法！期待您的互动与发言~

大家有喜欢的背景音乐也可以在提出喔，有可能入选之后的图文喔！

===下期见===

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